El Superior Tribunal de Justicia anuló una sentencia que había rechazado el reclamo de una mujer que terminó pagando una cirugía pese a que la práctica había sido autorizada por su prepaga. El STJ consideró que el fallo de Cámara aplicó de manera rígida las reglas sobre la carga de la prueba y pusieron sobre la consumidora la obligación de explicar por qué no había utilizado la autorización.
Para el máximo tribunal provincial, en una relación de consumo la empresa debía colaborar para esclarecer lo ocurrido porque estaba en mejores condiciones de aportar información sobre el funcionamiento de la cobertura, la facturación con los prestadores y los posibles obstáculos que impidieron concretar la prestación.
El caso se originó a partir de dos intervenciones urológicas. Las fechas son muy importantes para entender el nudo jurídico de la situación. La primera cirugía ocurrió en febrero de 2022, cuando la mujer ingresó por una urgencia al Policlínico Modelo de Cipolletti y le colocaron un catéter. Después necesitó una segunda cirugía para retirar ese dispositivo y realizar una litotricia por un cálculo renal. El pedido de autorización de esta última práctica ingresó en marzo y dio lugar a distintos requerimientos de documentación por parte de la empresa.
Durante esos días hubo intercambios entre la afiliada y la prepaga. En uno de esos intercambios, la propia afiliada manifestó que llevaba varios días enviando los papeles requeridos y que continuaban solicitándoselos.
En esa situación, el 25 de marzo solicitó la baja de la medicina prepaga. La cobertura se mantuvo hasta el 1 de abril. Cuatro días después de pedir la baja, el 29 de marzo, la empresa emitió la autorización para la extracción del catéter y la litotricia. Sin embargo, la intervención autorizada no se concretó bajo la cobertura del plan. El 19 de abril la mujer ingresó al establecimiento como paciente particular y pagó la cirugía con sus propios recursos.
Ese punto se convirtió en uno de los ejes del juicio: determinar qué había ocurrido entre la autorización del 29 de marzo y la operación del 19 de abril y por qué una práctica que había sido aprobada mientras la afiliación todavía estaba vigente terminó pagada por la propia paciente.
La mujer inició una demanda contra Prevención Salud. Reclamó el dinero destinado a la intervención y otros gastos, además de daño moral y daño punitivo. Sostuvo que la empresa había demorado la autorización, impuesto obstáculos administrativos y que, pese a contar finalmente con la aprobación de la práctica, terminó afrontando el tratamiento con su patrimonio. La empresa rechazó esas acusaciones. Afirmó que había autorizado las prestaciones una vez recibida la documentación requerida y atribuyó a la propia afiliada la decisión de no utilizar la orden otorgada.
La sentencia de primera instancia rechazó íntegramente la demanda. La Cámara confirmó posteriormente el rechazo. Frente a esa decisión, la mujer presentó un recurso de casación ante el Superior Tribunal de Justicia. Cuestionó, entre otros aspectos, cómo se habían aplicado las reglas de la prueba. Sostuvo que se había colocado sobre ella la obligación de demostrar circunstancias vinculadas con el funcionamiento interno de la prepaga y con la relación entre la empresa y los prestadores médicos.
El STJ hizo lugar al planteo. Señaló que el análisis de la Cámara había efectuado una aplicación rígida de las reglas tradicionales sobre la carga de la prueba, sin considerar adecuadamente las particularidades de una relación de consumo. En estos casos, explicó, debe tenerse en cuenta quién se encuentra efectivamente en mejores condiciones de aportar los elementos necesarios para conocer qué ocurrió.
El fallo recordó que la legislación de defensa del consumidor establece un deber de colaboración para los proveedores. Esto significa que deben aportar al proceso los elementos de prueba que se encuentren en su poder y prestar la colaboración necesaria para esclarecer la controversia. Esa obligación adquiere especial importancia cuando la información relevante se encuentra dentro de la organización empresarial y resulta difícil o imposible de obtener para la otra parte.
La mujer se encontraba en una relación de consumo y su situación de vulnerabilidad estaba además atravesada por un problema de salud. La prepaga, en cambio, tenía una posición técnica y profesional superior y disponía de información relacionada con el circuito de autorizaciones, las modalidades de facturación y el vínculo con quienes prestaban efectivamente el servicio médico.
Desde esa perspectiva, el Superior Tribunal cuestionó que se hubiera exigido a la paciente demostrar por qué no utilizó la autorización del 29 de marzo.
El máximo tribunal provincial aclaró que la aplicación de las reglas protectorias del consumidor no significa que quien inicia una demanda quede liberado de probar sus afirmaciones. Lo que cuestionó fue que, frente a un escenario de desigualdad en el acceso a la información, se utilizara automáticamente la falta de prueba en contra de la paciente sin ponderar quién estaba en mejores condiciones de producirla.
Así, por unanimidad, el Superior Tribunal hizo lugar al recurso de casación, declaró nula la sentencia de Cámara y dispuso que el expediente vuelva al tribunal de origen para que una integración diferente dicte un nuevo pronunciamiento.
La decisión del STJ no determina que la prepaga deba reintegrar los gastos ni reconoce una indemnización a favor de la mujer. El nuevo fallo deberá volver a analizar el reclamo bajo las pautas fijadas por el Superior Tribunal, especialmente en relación con la distribución de la carga de la prueba y con la información que cada una de las partes estaba en condiciones de aportar.